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Por la presente, yo/nosotros (*) revoco/revocamos (*) el contrato que he/hemos (*) celebrado para la compra de los siguientes bienes (*)/la prestación de los siguientes servicios (*)

Pedido el (*) ____________ / recibido el (*) ____________________________

Nombre del/de la consumidor(a)

Dirección del consumidor (el consumidor)

Firma del/de la consumidor(a) (solo en caso de notificación en papel)

_________________________________
Fecha

(*) Borrar si procede